Шаг 14. Понять, какие факторы влияют на сахар
Факторы, которые могут влиять на сахар крови и чувствительность к инсулину
Зачем этот шаг?
После прочтения блогов опытных диабетиков часто складывается ощущение обескураживающей простоты. Видишь все эти идеальные графики, TIR 100% - и кажется, что вот у них всё под контролем. Казалось бы, ну что тут сложного: правильно питайся, занимайся спортом и коли инсулин - и будет тебе счастье. У меня раньше даже возникало чувство "ну что ж я за мать", если допустила такую высоченную гору сахара у сына. Так вот теперь я точно знаю, что не всегда всё зависит от нас. Есть куча факторов, которые влияют на сахар крови, и не всегда их можно предугадать. Если сегодня у вас сахар взлетел до 15 ммоль/л, не расстраивайтесь - это бывает у всех: даже у тех, кто стремится к TIR 100%. Диабет 1 типа - очень сложное заболевание. Даже самым образованным и старательным пациентам невозможно уследить за всем, что влияет на уровень глюкозы крови. Поэтому, когда вы видите, что сахар вышел за пределы нормы, не осуждайте себя - проанализируйте и используйте это как информацию для принятия более правильных решений в будущем. В этом разделе поговорим о тех факторах, которые могут влиять на сахар крови (и чувствительность к инсулину).
Что в этом шаге?
Факторы, которые могут влиять на сахар крови
⬇ ⬆ Другие лекарства
⬆ ⬇️ Количество углеводов
⬆ ➡️ Тип углеводов
➡️ ⬆ Жиры
⬆ Белки
⬆ Кофеин
⬇ ⬆ Алкоголь
⬇ ⬆ Время суток
Факторы, которые могут влиять на сахар крови?
Если вы видите необъяснимый высокий или низкий сахар, то пробегитесь по этому списку глазами. Возможно, вы найдёте объяснение вашей ситуации. Этот список, конечно, может быть дополнен другими факторами.
ЛЕКАРСТВА
1. ⬇ ⬆ Дозировка инсулина
Неправильная дозировка инсулина - наиболее вероятная причина высокого или низкого сахара.
⬆ Если после еды сахар вырос и через 4-5 часов не опустился до целевого значения (у нас это - 5,5 ммоль/л), то наиболее вероятная причина - нехватка инсулина. В следующий раз на такой же приём пищи увеличьте дозировку инсулина.
⬇ Если через 4-5 часов после еды сахар ниже целевого значения или до отработки инсулина приходилось дополнительно что-то есть из-за гипогликемии, то наиболее вероятная причина - избыток инсулина. В следующий раз на такой же приём пищи снизьте дозировку инсулина.
2. ⬇ ⬆ Пауза перед едой после введения инсулина
⬆ Если после еды сахар вырос выше вашего верхнего порога (например, выше 10 ммоль/л), а через 4-5 часов (на отработке инсулина) опустился до целевого значения (например, 5,5 ммоль/л), то дозировка инсулина была рассчитана верно, а наиболее вероятная причина "горы" сахара после еды - слишком маленькая пауза.
⬇ Если после введения инсулина и до окончания еды сахар опустился ниже вашего нижнего порогового значения (например, 3,9 ммоль/л), а через 4-5 часов (на отработке инсулина) был равен вашему целевому значению (например, 5,5 ммоль/л), то дозировка инсулина была рассчитана верно, а наиболее вероятная причина гипогликемии - слишком большая пауза.
От чего зависит пауза:
Прежде всего, от инсулина, а точнее, от начала его действия. О том, как работают разные инсулины, можете прочитать в разделе "Шаг 4. Изучить свои инсулины".
От времени суток. Обычно утром чувствительность к инсулину низкая, поэтому паузы - длиннее, чем в обед или вечером. Например, у Платона утром пауза - 15 минут, а в обед и вечером - 8 минут (он использует Фиасп).
От типа еды. Например, если вы собрались есть жирную пищу, то пауза лучше сделать минимальной, а если - быстрые углеводы, то паузу лучше сделать побольше.
От человека. Паузы подбираются индивидуально путем экспериментов.
3. ⬇ ⬆ Другие лекарства
Другие лекарства могут повлиять на сахар крови.
⬆ Лекарства могут поднять глюкозу в крови, если они содержат сахар. Это самое очевидное. Это особенно актуально для детских лекарств. Например, многие сиропы от температуры и кашля содержат сахар. Проверяйте это в инструкции.
⬆ Некоторые препараты не содержат сахара, но повышают уровень глюкозы в крови. Они либо снижают чувствительность к инсулину, либо стимулируют выброс контринсулярных гормонов. Примеры:
Глюкокортикостероиды (например, преднизолон, дексаметазон) повышают глюконеогенез в печени, снижают чувствительность тканей к инсулину;
Бета-2-агонисты (например, сальбутамол, тербуталин);
Атипичные антипсихотики (например, оланзапин, клозапин) снижают чувствительность к инсулину и повышают аппетит;
Противозачаточные препараты (эстроген + прогестин);
Ниацин (витамин B3).
⬇ Лекарства, повышающие чувствительность к инсулину (гипогликемическое действие):
Салицилаты (высокие дозы аспирина) повышают чувствительность тканей к инсулину и усиливают его эффект;
Антидепрессанты — ИМАО (ингибиторы моноаминоксидазы);
GLP-1 агонисты (семаглутид, лираглутид) замедляют опорожнение желудка, повышают чувствительность к инсулину;
Метформин повышает чувствительность к инсулину, снижает глюконеогенез.
Это далеко не полный список лекарств, которые могут прямо или косвенно влиять на сахар крови. Практические рекомендации такие: после начала приёма новых препаратов внимательно следите за сахаром — отслеживайте тренды в течение нескольких дней. При необходимости корректируйте дозировки базального и/или болюсного инсулина.
ЕДА
4. ⬆ ⬇️ Количество углеводов
Если вы видите необъяснимый высокий или низкий сахар, хотя тщательно рассчитали дозировку инсулина, подумайте, нет ли ошибки в подсчёте углеводов. Ошибка может возникать из-за:
неровно размещённых весов при взвешивании (например, что-то попало под весы);
на весы попал "посторонний" предмет: например, ложка;
вашей ошибки при расчёте углеводов в составном блюде (рецепте);
неверно указанного количество углеводов на упаковке (да, такое тоже бывает - нужно проверять производителей, особенно, если вы часто едите какой-то продукт).
5. ⬆ ➡️ Тип углеводов
Одно и тоже количество углеводов может по-разному поднимать сахар:
продукты с низким гликемическим индексом медленнее поднимают сахар и наоборот (в интернете можно найти списки продуктов с указанием их гликемического индекса),
соотношение клетчатки и общего количества углеводов (еда с бОльшим количеством клетчатки медленнее поднимает сахар),
соотношение сахара и общего количества углеводов (чем больше граммов углеводов приходится на сахар, тем быстрее поднимается глюкоза в крови, даже если общее количество углеводов одинаково),
жидкая или твёрдая пища (жидкие углеводы обычно быстрее повышают уровень глюкозы крови, чем твердые, даже если общее количество углеводов одинаково).
6. ➡️ ⬆ Жиры
➡️ Жиры "замедляют" действие углеводов. Например, если добавить в кашу масла, то сахар поднимется не так быстро.
⬆ Жиры тоже повышают сахар, но не сразу, а через 4-6 часов, когда ультракороткий инсулин уже почти закончил свою работу. Как компенсировать "жирную" еду - читайте тут.
7. ⬆ Белки
⬆ Белки тоже повышают сахар, но не сразу, а через 3-5 часов. Если белков много, то "хвост" инсулина с ними не справится. Как компенсировать "белковую" еду - читайте тут.
8. ⬆ Кофеин
Исследования показывают (например, тут и тут), что кофеин может быть причиной повышения сахара, так как он:
стимулирует выброс адреналина (гормона стресса) — это активирует глюконеогенез (образование глюкозы в печени),
повышает резистентность к инсулину на короткое время — клетки хуже усваивают глюкозу,
ускоряет пульс и метаболизм, что может изменять чувствительность к инсулину.
Многие диабетики отмечают умеренное повышение сахара после кофе (0.6–1.1 ммоль/л). Особенно заметен эффект утром. Но некоторые люди с сахарным диабетом 1 типа не фиксируют значимого изменения сахара. Поэтому важно отслеживать свою реакцию с помощью сенсора непрерывного мониторинга глюкозы. Например, можно провести эксперимент:
Выпить кофе без еды, на голодный желудок утром, без сахара - отследить по сенсору возможное повышение глюкозы в крови.
Сравнить дни с кофе и без.
Повторить 2–3 раза.
9. ⬇ ⬆ Алкоголь
⬆ Сладкие алкогольные напитки (вино, ликёры, коктейли, пиво) содержат углеводы, которые могут быстро повысить уровень сахара.
⬇ Но основной риск алкоголя — отложенная гипогликемия через 3–12 часов после употребления алкоголя. В норме печень выделяет глюкозу для поддержания уровня сахара в крови. Но при употреблении алкоголя печень занята его расщеплением и снижает выработку глюкозы в кровь. Это может привести к падению уровня сахара в крови. Особенно это опасно ночью во сне: человек не чувствует падения сахара → риск тяжёлой гипогликемии или даже комы. Риск повышается при употреблении алкоголя без еды. По этой причине людям с сахарным диабетом 1 типа не рекомендуется употреблять алкоголь. Если же вы его употребляете, то:
чаще проверяйте уровень глюкозы в крови во время и после употребления алкоголя (лучше, конечно, иметь сенсор непрерывного мониторинга глюкозы с включенными сигналами тревоги),
позаботьтесь, чтобы кто-то ответственный рядом знал, что у вас диабет и знал, как купировать гипогликемию,
предупредите людей рядом, что симптомы алкогольного опьянения очень похожи на симптомы гипогликемии,
обязательно ешьте (особенно медленные углеводы + жир/белок),
снижайте дозу базального инсулина на ночь, если был алкоголь.
10. ⬇ ⬆ Время приёма пищи
⬇ ⬆ Диабетики знают, что в разное время суток разная чувствительность к инсулину. Поэтому одна и та же пища в разное время суток требует разного количества инсулина. Обычно утром чувствительность к инсулину самая низкая, а вечером - высокая. Поэтому будет разумным "быстрые" углеводы приберечь на вечер. Подробнее о том, какие продукты лучше есть в разное время суток, читайте здесь.
⬆ Задумайтесь и еще об одном моменте. Обильный поздний ужин, независимо от того, что в нем содержится, часто приводит к повышению уровня сахара в крови на ночь. Верно и обратное: более легкий и ранний ужин обычно улучшает ночные показатели. Будет разумным ужинать пораньше и обеспечить себе ровную ночную базу - так и выспитесь лучше.
11. ⬆ Обезвоживание
Обезвоживание приводит к росту глюкозы в крови:
При обезвоживании снижается объем плазмы крови → увеличивается концентрация глюкозы в крови.
При обезвоживании также активируется гормон вазопрессин → усиливается выработка глюкозы печенью.
Обезвоживание может как спровоцировать гипергликемию, так и усилить её течение: при гипергликемии (> 8–10 ммоль/л) почки не справляются с фильтрацией, и глюкоза выводится с мочой. Это приводит к потере жидкости и электролитов, что вызывает еще большее обезвоживание. А оно приводит к еще более высокому сахару. Получается, замкнутый круг.
В общем, стоит пить достаточное количество воды и держать сахар в норме.
12. ⬇ ⬆ Микробиом человека
Микробиом человека — это совокупность всех микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибков ... ), которые живут внутри и на теле человека. Самая богатая и изученная часть микробиома содержися в кишечнике. Так вот состав и активность кишечных микробов напрямую влияют на метаболизм глюкозы, чувствительность к инсулину и даже риск развития диабета 1 и 2 типа:
Согласно исследованиям (например, этому), если разные люди съедят один и тот же продукт, то их уровень глюкозы в крови может различаться в 2-3 раза. Вероятная причина - структура их микробиома.
Некоторые бактерии вызывают инсулинорезистентность, а некоторые - наоборот увеличивают чувствительность к инсулину.
У детей с высоким риском диабета 1 типа отмечается низкое микробное разнообразие и повышенная проницаемость кишечника ещё до появления антител к β-клеткам (этот вопрос рассмотрен, например, в статье "From Microbes to Metabolites: Advances in Gut Microbiome Research in Type 1 Diabetes").
Нарушения микробиома (дисбиоз) могут быть связаны с:
приёмом антибиотиков,
переработанной пищей, бедной клетчаткой,
стрессом, отсутствием сна,
диетами с избытком сахара, алкоголя.
Можно ли «перенастроить» микробиом? Да. Исследования показали, что микробиом:
меняется в течение 1–2 недель при смене рациона;
отвечает на пребиотики (инулин, клетчатка), пробиотики и ферментированные продукты;
может быть скорректирован персонализированной диетой, снижая гликемические пики.
Как узнать свой микробиом? Можно сдать анализы. Я не слишком глубоко изучала эту тему, поэтому точные названия анализов не знаю, но мне попадалась информация, что для изучения микроорганизмов часто используется технология "16S рРНК-секвенирование", которая позволяет "посчитать" сотни видов бактерий. Из образцов выделяется ген — 16S рРНК, уникальный и высококонсервативный участок нуклеотидной цепи всех бактерий, по которому принято идентифицировать бактерии. Данный метод считается «золотым стандартом» для максимально полного анализа состава микробиоты. В итоге мы получаем подробный «портрет» обитателей кишечника человека.
Что можно делать на практике (и не только людям с диабетом), чтобы улучшить свой микробиом:
Больше клетчатки (овощи, бобовые) → пища для SCFA-продуцентов
Пребиотики (инулин, резистентный крахмал)
Ферментированные продукты (кимчи, квашеная капуста) → увеличение разнообразия микробиома
Пробиотики (Lactobacillus, Bifidobacterium) → уменьшение инсулинорезистентности
Минимум сахара, фастфуда и антибиотиков → профилактика дисбиоза.
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Влияние физической нагрузки на сахар крови — тема крайне важная для людей с диабетом 1 типа, поскольку это мощный инструмент управления гликемией, но при неправильном подходе — источник как гипогликемий, так и резких скачков вверх. Всё зависит от типа нагрузки, её интенсивности, времени суток, наличия инсулина в крови, питания и общего состояния.
13. ⬇ Аэробная нагрузка (кардио упражнения)
Аэробная нагрузка (ходьба, бег, плавание, танцы) увеличивает чувствительность к инсулину во время и после тренировки (до 24–48 часов). При сокращении мышц GLUT4-рецепторы перемещаются к мембране — глюкоза усваивается даже без инсулина (часто говорят, что "мышцы съедают инсулин").
Если вы ввели обычную дозу инсулина, поели, а потом сразу пошли гулять или бегать, то с скорее всего ваш сахар "свалится" вниз. Чтобы избежать этого, нужно планировать аэробные нагрузки через 2-3 часа после еды, дополнительно съедать углеводы перед тренировкой, снижать базу за несколько часов до тренировки.
Если после тренировки ваш сахар постоянно падает ночью или даже на следующий день, то вероятная причина также в увеличении чувствительности к инсулину из-за аэробной нагрузки. После такой физической активности лучше снизить ночную базу, чтобы избежать гипогликемий. Также после тренировки полезно восстановление с белком и углеводами.
14. ⬆ Анаэробная нагрузка (силовые, интенсивные упражнения)
При интенсивной или стрессовой нагрузке (тяжести, спринт, кроссфит) организм выбрасывает контринсулярные гормоны: адреналин, кортизол, глюкагон. Все они повышают сахар крови, стимулируя глюконеогенез и распад гликогена.
15. ⬆ ⬇ Смешанная нагрузка (игры, интервальная нагрузка)
При смешанной нагрузке (футбол, баскетбол, интервальные тренировки) сахар крови может сначала повыситься, а после тренировки - падать.
16. ⬇ ⬆ Время суток
⬆ Физическая нагрузка утром (до еды):
часто наблюдается рост сахара из-за повышенного кортизола,
риск гипогликемии ниже, так как нет активного болюсного инсулина и чувствительность к базальному инсулину низкая, так как это утро.
⬇ Физическая нагрузка после еды (через 1–2 ч):
риск гипогликемий, так как есть активный болюсный инсулин,
нужно корректировать дозу еды/инсулина (например, съесть дополнительно углеводов или снизить болюсную дозу).
⬇ Физическая нагрузка вечером:
возможны отложенные гипогликемии ночью,
следует снижать базальный инсулин на ночь (например, поставить на помпе временный базал на 10-30% меньше обычной дозировки).
17. ⬇ ⬆ Уровень физической подготовки
Если вы только начинаете заниматься каким-то видом спорта (например, бегом), то это может значительно снижать ваш уровень сахара. Но если вы будете тренироваться постоянно, то этот эффект уже не будет резко выражен.
18. ⬇ ⬆ Время приёма пищи и инсулина
⬆ Силовая тренировка на голодный желудок, скорее всего, приведёт к подъему сахара.
⬇ Кардио тренировка на активном болюсе (после еды), скорее всего, приведёт к резкому падению сахара.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
19. ⬆ Недостаток сна
Недостаточный сон приводит к ухудшению контроля диабета, снижению чувствительности к инсулину, набору веса и увеличению количества потребляемой пищи. Например, в исследовании "Sleep restriction for 1 week reduces insulin sensitivity in healthy men" у 20 здоровых мужчин после недели сна по 5 ч/ночь чувствительность к инсулину снизилась на 20–24%. А в исследовании "Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes" хроническое сокращение сна вызвало снижение чувствительности к инсулину и нарушило баланс гормонов аппетита — ↓ лептин, ↑ грелин.
Нормальный режим сна стабилизирует глюкозу, снижает потребность в инсулине.
20. ⬆ Стресс
Стресс — это один из самых мощных и часто недооцениваемых факторов, влияющих на уровень сахара в крови, особенно при диабете 1 типа. Он может повышать сахар без еды, без ошибок в инсулине, просто за счёт нейроэндокринных реакций организма.
Во время стресса повышается уровень гормонов: адреналина, норадреналина, кортизола. Они стимулируют печень к выбросу глюкозы и снижают чувствительность к инсулину в тканях. Кроме того, при сильном стрессе сужаются капилляры, особенно в подкожной клетчатке. Это вызывает замедление действия болюсного инсулина.
Активный стресс у пациентов с сахарным диабетом 1 типа вызывает существенное повышение уровня глюкозы в течение 30–60 минут. При этом эффект может сохраняться на 6-12 часов.
О каком стрессе идёт речь? Это могут быть различные ситуации. Например, публичное выступление, ссора/конфликт, экзамен, страх/паника.
У подростков влияние стресса выражено сильнее (эмоции + гормоны приводят к сильным колебаниям сахара). В статье "General and diabetes‑specific stress in adolescents with type 1 diabetes" (2017) анализировали влияние стресса (включая школьный) у подростков с сахарным диабетом 1 типа. Обнаружили, что более высокий уровень стресса ассоциируется с повышением HbA1c и ухудшением самоконтроля.
Понятно, что полностью избежать стресса невозможно. Что можно делать диабетику для контроля сахара во время стресса:
Отслеживать зависимость стресса и сахара. Например, можно вести дневник настроения/стресса. На основе этих данных сделать индивидуальную шкалу корректировки инсулина при стрессе.
При предсказуемом стрессе (публичное выступление, экзамен) добавлять 10–20% к базальному и/или болюсному инсулину. Конкретный процент выявляется опытным путём.
Использовать техники снижения стресса: дыхательные техники, медитации (например, с помощью приложений Headspace, Insight Timer), умеренная физическая нагрузка.
21. ⬆ Болезни
Болезни — особенно инфекции, воспаления и травмы — почти всегда вызывают повышение уровня сахара в крови, даже если человек ничего не ест. При болезни в организме вырабатываются: кортизол, адреналин, норадреналин, глюкагон, ростовой гормон. Эти гормоны стимулируют печень выделять глюкозу, снижают чувствительность к инсулину в тканях, подавляют нормальную работу инсулина даже при увеличенной дозе. Результатом часто является гипергликемия, при чём трудно корректируемая.
Когда наш сын Платон болеет ОРВИ, мы обычно увеличиваем базальный инсулин в 2 раза (ставим временный базал на 200%), а базальный - в 1,7 раз. Это для примера. Дозировки и проценты у каждого будут свои.
Что делать во время болезни:
следить за кетонами каждые 4–6 часов,
повысить базальный инсулин при устойчивом подъеме сахара,
повысить болюсный инсулин,
часто пить воду, чтобы избежать обезвоживания,
контролировать температуру и симптомы
в идеале нужно иметь "sick day plan" (инструкцию на случай болезни) — набор инструкций, согласованный с эндокринологом, как действовать при болезни.
22. ⬇ Недавняя гипогликемия
Гипогликемия порождает гипогликемию. Например, если за последние 12 часов диабетик испытал гипогликемию, то с большой вероятностью он испытает ее снова. Одна из причин этого «порочного круга», как объясняется в статье 1993 года, заключается в том, что недавняя гипогликемия ослабляет защитные механизмы организма против низких уровней. Когда наступает очередной спад, распознать его симптомы становится сложнее, и организму труднее его избежать. Это было замечено и в исследовании, в котором тестировалась функция приостановки низкого уровня глюкозы в помпе MiniMed 530G.
23. ➡️ ⬆ Уровень глюкозы во сне
⬆ Многие диабетики отмечают, что если всю ночь у них высокий сахар, то, скорее всего, весь следующий день они будут бороться с высоким уровнем сахара в крови.
➡️ И наоборот, если проводить большую часть ночи в пределах нормы, то следующий день также с большой вероятностью будет в пределах нормы.
Я не нашла научных статей, подтверждающих этот феномен, но опыт нашего сына-диабетика подтверждает эту зависимость. Вообще, если бы меня просили дать только один совет диабетику, то он бы был такой: "Приложите все возможные усилия для того, чтобы сахар ночью был идеальным". Я вижу в этом много плюсов. Во-первых, хороший сон (для самого диабетика и родителей ребёнка-диабетика) - это важный залог физического и психологического здоровья. Во-вторых, человек спит как минимум треть суток. Это значит, что при идеальной ночи суточный TIR имеет все шансы быть высоким. В-третьих, недосыпание само по себе приводит к росту сахара (смотрите выше).
Как сделать ночной сахар идеальным:
подберите идеально ровную базу,
ранний и лёгкий ужин (это главное правило - не стоит наедаться на ночь!),
регулярная физическая нагрузка.
24. ⬆ Утренняя заря
Феномен утренней зари — это естественное повышение уровня глюкозы в крови в ранние утренние часы, обычно между 4:00 и 8:00 утра. В это время организм вырабатывает гормоны, которые повышают уровень глюкозы в крови. Утренняя заря встречается как у людей с диабетом, так и без него. Но при диабете этот феномен становится проблемой, так как организм не способен компенсировать скачок сахара адекватной выработкой инсулина. Обратите внимание, что феномен рассвета наблюдается не у всех, но он распространен. Лучший способ выяснить, как на вас влияет утренняя заря, — это носить сенсор непрерывного мониторинга глюкозы. Если наблюдается утренний подъем сахара, то:
На помпе: поставить повышенную базальную скорость за 2 часа до начала утренней зари.
На инъекциях: подобрать дозу базального инсулина так, чтобы он "накрывал" утренние часы. Если у базального инсулина есть пик, то рассчитать время инъекции так, чтобы этот пик приходился на утренние часы.
Настроить автоматизированную систему подачи инсулина (петлю): они хорошо справляются с феноменом утренней зари.
25. ⬆ Проблемы с инфузионной системой
Инфузионная система инсулиновой помпы — это ключевой компонент, от которого напрямую зависит эффективность доставки инсулина в организм. Даже при идеально настроенных дозах, малейшие сбои в работе инфузионной системы могут привести к скачкам сахара.
Как инфузионная система может влиять на уровень сахара:
Сгибание или смещение канюли: канюля может согнуться (особенно тефлоновая) или "упереться" в мышцу/жировую ткань → инсулин не поступает или поступает недостаточно. Эта проблема обычно проявляется как плавный, но устойчивый рост сахара без причины.
Окклюзия (закупорка катетера или канюли). Возникает, если канюля забилась, или катетер пережат одеждой, или инсулин в катетере кристаллизовался (например, из-за перегрева), если в катетер попали пузыри воздуха. Помпа может выдать тревогу об окклюзии, но не всегда. Эта проблема обычно проявляется как резкий рост сахара.
Аллергия или воспаление в месте установки. Организм может реагировать воспалением на канюлю или клей → ткань уплотняется, и инсулин хуже всасывается. Эта проблема часто проявляется как постепенное снижение чувствительности к инсулину на 2–3-й день установки.
Слишком долго установленный сет. Чем дольше установлен инфузионный набор, тем выше риск воспаления, липодистрофии, ухудшенного всасывания. Рекомендуется менять инфузионную систему каждые 2–3 дня.
Выход канюли из-под кожи (частичный или полный). Встречается у активных детей, при потливости, на спорте.
Использование участка с плохим всасыванием. Например, установка на зону со старыми липодистрофиями или рубцами. Инсулин не всасывается эффективно → сахар не снижается или снижается медленно.
Температурные перепады. Инсулин может испортиться в катетере из-за жары (на пляже, в сауне, под одеждой на солнце) или из-за резкого холода.
При высоком сахаре, не поддающемся коррекции, инфузионная система — первый подозреваемый. Прежде всего, проверьте канюлю визуально. Если визуально она в порядке, сделайте болюс и отслеживайте сахар в течение 1–2 часов. Если сахар не падает — замените инфузионную систему полностью, даже если выглядит «нормально». При высоком сахаре + кетонах — введите инсулин с помощью шприц-ручки в другое место и поменяйте сет.
26. ⬆ Рубцовая ткань / липодистрофия
Рубцовая ткань и липодистрофия — это серьёзные, но часто недооценённые причины нестабильного сахара у людей, получающих инсулин. Эти изменения в подкожной жировой ткани мешают нормальному всасыванию инсулина, даже если дозы правильные, техника укола идеальна, а инсулин свежий.
Липодистрофия - участок подкожной ткани, где нарушена структура жира: может быть уплотнение (липогипертрофия) или впалость (липоатрофия). Причина: частое введение инсулина в одно и то же место.
Рубцовая ткань - соединительная ткань, возникшая в ответ на повреждение, воспаление, механическую травму. Причины: повреждение канюлей, инфекция, постоянное раздражение, воспаление после уколов/катетеров.
Обе патологии ухудшают капиллярное кровоснабжение в месте укола. А это значит, что инсулин медленно или непредсказуемо всасывается. Эффект инсулина может быть: задержан во времени, ослаблен или отсутствовать вовсе. Иногда инсулин «застаивается», а затем резко «выстреливает» — это особенно опасно, может вызывать резкие гипогликемии через 3–5 часов после болюса.
Что делать:
Регулярно меняйте зоны введения. Можно также составить карту зон, чтобы не повторяться (живот, бедра, ягодицы, поясница, руки).
Избегайте инъекций в зоны с уплотнениями.
Иногда – полностью «отдых» зоны на 6+ месяцев.
Самоконтроль и мониторинг. Сравните, как работают одинаковые дозы на разных участках тела. Ведите дневник: где кололи, как сработал инсулин.
27. ⬇ ⬆ Внутримышечное введение инсулина
Внутримышечное введение инсулина — это непреднамеренное или намеренное попадание инсулина в мышцу, а не в подкожную жировую ткань, куда он должен вводиться по стандарту. Такое введение резко меняет фармакокинетику инсулина и может иметь непредсказуемые последствия для уровня сахара.
Как это влияет на сахар?
Для быстрого инсулина (новорапид, фиасп, хумалог, апридра и др.):
⬇ Всасывание может начаться почти мгновенно, а пик действия наступает намного быстрее — через 30–45 минут вместо 60–90. В результате, может наблюдаться резкое падение сахара через 30–60 минут.
⬆ Длительность действия может сократиться с 4 ч до 2–2.5 ч. В результате, может быть откат вверх из-за короткой длительности.
Для базального инсулина (левемир, лантус, тужео, тресиба):
⬇ Резкий выброс инсулина может вызвать ночную гипогликемию.
⬆ А затем: пробел в базальном покрытии и утреннюю гипергликемию.
Когда внутримышечное введение может происходить непреднамеренно:
Слишком длинная игла. Например, стандартные 8 мм иглы у худых людей или детей создают высокий риск внутримышечного введения. Особенно в зонах с тонким слоем подкожного жира (живот, плечо, бедро).
Слишком сильное нажатие на кожу. Если сильно прижать ручку или канюлю, даже 6 мм игла может проткнуть жир и попасть в мышцу.
Неправильный угол инъекции. Под углом 90° без кожной складки у худощавых людей возрастает риск внутримышечного введения.
А бывает ли внутримышечное введение осознанно? Да. В некоторых экстренных ситуациях спортсмены или опытные пациенты используют внутримышечное введение осознанно:
при очень высоком сахаре, где нужно быстрое снижение,
при кетонах,
при отсутствии реакции на подкожный болюс.
Как понять, что инсулин был введен внутримышечно:
при попадании в мышцу часто бывает болезненность/жжение,
очень быстрое падение сахара (30–45 мин после инъекции),
гипо при "маленькой" дозе инсулина,
эффект инсулина резко заканчивается (например, через 2 ч).
Как избежать внутримышечного введения - читайте про технику инъекций в "Шаге 3. Научиться делать инъекции инсулина".
28. ⬆ Аллергии
Аллергия может влиять на уровень сахара в крови косвенно. Иммунный ответ при аллергии — это выброс гистамина, цитокинов и других воспалительных медиаторов. Эти вещества активируют стрессовую реакцию организма (повышение кортизола и адреналина). Кортизол и адреналин повышают уровень глюкозы в крови. В период выраженной аллергической реакции нужен более частый контроль сахара. Возможно, придётся временно увеличить базальный инсулин.
29. ⬆ Высокий уровень глюкозы ("глюкотоксичность")
Гипергликемия (особенно длительная) может приводить к состоянию, которое называют "глюкотоксичностью", которое вызывает инсулинорезистентность. Многие диабетики знают, что сбить очень высокий сахар (более 12 ммоль/л) труднее, чем просто высокий сахар. Потребуется гораздо больше инсулина, чем рассчитанная по обычному коэффициенту коррекции доза. Данные наблюдения подтверждаются исследованиями. Например, этим.
30. ⬇ ⬆ Менструация
Менструальный цикл оказывает значительное влияние на уровень сахара в крови у женщин с диабетом 1 типа. Причина - в гормонах. Это влияние может быть непредсказуемым и индивидуальным. Однако обычно наблюдается следующая ситуация:
До менструации (лютеиновая фаза), особенно за 3–7 дней до менструации:
Инсулин хуже работает на фоне высокого прогестерона.
Многие девушки и женщины наблюдают:
- устойчиво высокий сахар, даже при обычных дозах инсулина,
- резкое снижение чувствительности к физической активности,
- потребность в повышении базального инсулина,
- более сильные утренние пики сахара.
Во время менструации и сразу после:
Гормоны резко падают, особенно прогестерон → чувствительность к инсулину возвращается.
Возможна гипогликемия, особенно в первые 2–3 дня менструации.
Некоторые женщины ощущают улучшение самочувствия, аппетита и уровня энергии.
Однако ещё раз хочется подчеркнуть, что это всё индивидуально. Некоторые женщины, особенно в юности или с нестабильным циклом, могут не чувствовать влияния менструации на сахар. Некоторые - могут иметь противоположную картину (например, гипо перед менструацией). А некоторые - замечать эмоциональную нестабильность, усиливающую колебания сахара. Требуется индивидуальный подход: отслеживание цикла, глюкозы и адаптация терапии. В общем, ведение дневника - наше всё!
31. ⬆ ⬆ Период полового созревания
Половое созревание при диабете 1 типа — это особый период, когда управление сахаром становится гораздо сложнее. Пубертат — это не просто рост тела, а масштабная гормональная перестройка, при которой:
резко возрастает инсулинорезистентность,
сильно скачет гормон роста,
увеличивается уровень кортизола и половых гормонов (тестостерон/эстроген),
меняется чувствительность тканей к инсулину изо дня в день,
стресс, перемены настроения, социальные конфликты, стыд — всё это повышает сахар,
потребность в инсулине может значительно увеличиться.
В результате, гликемический контроль резко усложняется у всех подростков, независимо от пола. Кроме того, многие подростки перестают соблюдать режим и меньше следят за диабетом - это усиливает нестабильность.
Влияние у мальчиков:
Уровень тестостерона растёт → увеличивается мышечная масса, а это требует больше глюкозы.
Гормон роста и тестостерон усиливают резистентность к инсулину → чаще гипергликемии, особенно ночью и утром.
У мальчиков наблюдаются особенно сильные утренние пики сахара («эффект зари»).
Аппетит резко увеличивается, что требует тонкой настройки болюсов и расчёта БЖУ.
Влияние у девочек:
У девочек половое созревание сопровождается не только ростом эстрогена, но и началом менструального цикла, о чём говорили выше.
Прогестерон во второй половине цикла усиливает инсулинорезистентность.
Кроме гормональных колебаний, у девочек могут быть эмоциональные колебания, что приводит к скачкам сахара.
32. ⬆ ⬇ Целиакия
Диабет 1 типа и целиакия — аутоиммунные заболевания, и они часто идут рука об руку. По данным Celiac Disease Foundation, ~6% людей с диабетом 1 типа также имеют целиакию, что в шесть раз выше, чем в общей популяции.
Целиакия — это иммунная атака на слизистую тонкого кишечника, вызванная глютеном (белок пшеницы, ржи, ячменя). При этом:
повреждаются ворсинки кишечника → нарушается всасывание нутриентов,
развивается малабсорбция: железа, кальция, витаминов, углеводов,
на фоне повреждений кишечника может быть нестабильное всасывание углеводов и скачки сахара.
Как целиакия влияет на сахар крови при диабете 1 типа?
Хаотичное поведение сахара:
- иногда сахар взлетает без причины (глютен провоцирует воспаление),
- иногда не поднимается (из-за плохой всасываемости углеводов),
- часто чередуются гипо- и гипергликемии.
Плохой ответ на инсулин: организм может быть в воспалительном состоянии → инсулин работает хуже.
Нарушение всасывания углеводов и витаминов: дефицит железа, витамина D, B12, фолиевой кислоты, что приводит к утомляемости, слабости, нестабильной работе эндокринной системы.
После начала безглютеновой диеты всасывание нормализуется → потребность в инсулине может вырасти.
Симптомы целиакии у диабетиков:
хроническая диарея или запор,
плохой набор веса у ребёнка,
повышенный аппетит, но нет прибавки,
дефицит железа/анемия,
усталость, раздражительность,
частые гипо без объяснения (возможен признак нарушения всасывания).
33. ⬆ Курение
Курение приводит к повышению сахара крови и к росту инсулинорезистентности. Это подтверждено исследованиями (например, этим).
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
34. ⬆ Испорченный инсулин
Испорченный инсулин — это одна из самых коварных причин необъяснимой гипергликемии у людей с диабетом 1 типа. Инсулин — это белок, и он очень чувствителен к: температуре (как перегреву, так и замораживанию), тряске, истечению срока годности, свету. В результате этих факторов молекула инсулина разрушается или слипается. Инсулин может выглядеть почти как обычно, но работает либо слабо, либо вообще не работает.
Как распознать испорченный инсулин?
Внешне инсулин мутный, хлопья, нити, пузырьки, комочки → Немедленно выбросить!
Замёрзший инсулин (даже частично) → 100% испорчен, даже если выглядит нормально.
Инсулин хранился вне холодильника более 30 дней или был в жаре >30°С → Вероятна потеря активности - нужно наблюдать за сахаром.
Сахар стабильно растёт без причины, особенно если только что начата новая ручка инсулина → Подозрение на испорченный инсулин.
35. ⬆ ⬇ Ошибки измерения уровня глюкозы
Ошибки измерения сахара крови — одна из самых частых причин ложных тревоги неправильных доз инсулина.
Ошибки измерения сахара глюкометром
Глюкометр измеряет глюкозу в капле крови, но если на коже есть сахар или другие вещества, они попадают в каплю и искажают результат. Это особенно критично при капиллярном измерении (т.е. глюкометром с полоской).
Типичные ошибки:
⬆ Остатки еды на руках (фрукты, сок, сладости, мука) → Ложно повышенный сахар (может показать 15–20 ммоль/л вместо 5). Моем руки и перепроверяем сахар.
⬇ Антисептики, спирт, гели → Ложно низкие значения, так как они нарушают химическую реакцию в тест-полоске.
⬇ Влажные руки (вода, пот) → Ложно пониженный сахар, так как они разбавляют каплю крови.
⬇ ⬆ Холодные пальцы → Данные могут быть искажены, так как кровь плохо циркулирует. Нужно помассировать палец для улучшения кровообращения.
В общем, при сомнительном результате повторите замер сахара на другом пальце после мытья рук. Когда стоит усомниться в результате?
Значение не совпадает с самочувствием (например, гипо без симптомов или наоборот).
Значение сильно отличается от предыдущего, без логического объяснения.
Использовались спиртовые салфетки, антисептик, влажные руки.
Измерение делалось вне дома, на улице, в спешке, после еды.
Ошибки измерения сахара сенсором непрерывного мониторинга глюкозы
⬇ Когда человек спит на сенсоре (например, лёжа на руке), глюкоза перестаёт нормально поступать в ткань, и сенсор думает, что сахар резко падает. Ох, как часто мы сталкивались с этим ночью и зря поили ребёнка соком.
⬇ ⬆ Сенсор измеряет глюкозу в межтканевой жидкости, а она всегда отстаёт от уровня глюкозы в крови на 5–20 минут. Нужно это учитывать, прежде чем предпринимать действия по снижению или повышению сахара.
⬇ ⬆ В первые 12 часов значения могут "скакать", быть выше или ниже реального уровня.
⬇ ⬆ Сенсор показывает неправильный сахар из-за неправильных калибровок (калибровка при нестабильном сахаре, калибровка грязными руками/неправильный замер, чрезмерное количество калибровок подряд).
⬇ ⬆ Плохое место установки сенсора. Некоторые участки тела плохо кровоснабжаются, "двигаются" слишком сильно, имеют слишком мало жира. Это приводит к нестабильным данным. Лучшие места для установки сенсора: верхняя часть ягодицы (для детей), задняя часть плеча (для взрослых), иногда — бедро или бок живота.
⬇ ⬆ Пошла кровь после установки → сенсор может показывать неправильные значения.
⬇ ⬆ Возраст сенсора: в конце работы сенсор может показывать неправильные значения. Особенно актуальна эта проблема может быть с перезапущенными сенсорами.
36. ⬇ ⬆ Температура окружающей среды
⬇ Жара → Сахар может снижаться из-за расширения сосудов и усиленного действия инсулина.
⬆ Холод → Сахар может расти из-за сужения сосудов.
Однако влияние температуры окружающей среды - очень индивидуально. Кроме того, следует учитывать и другие (косвенные) факторы, связанные с температурой. Например, потоотделение и обезвоживание при жаре может повышать сахар. А повышение физической активности при тёплой погоде - снижать сахар. Также высокая или низкая температура может влиять на инсулин в помпе или шприц-ручке и приводить к гипергликемии. В общем, при смене погоды (сезона) будет полезным вести дневник.
37. ⬆ Солнечные ожоги
При солнечном ожоге кожа воспаляется, выделяются контринсулярные гормоны и снижается чувствительность к инсулину. Это приводит к росту сахара крови и к увеличению дозировок инсулина. В общем, мажьтесь солнцезащитным кремом.
38. ⬇ ⬆ Высота над уровнем моря
Что происходит с диабетиком на высоте:
⬆ Повышенный уровень стресса. Организм воспринимает высоту как стресс и выбрасывает адреналин и кортизол. Эти гормоны контринсулярные ➝ сахар крови растёт. Особенно ярко проявляется в первые 1–3 дня пребывания в горах.
⬆ Снижение чувствительности к инсулину из-за недостатка кислорода.
⬇ Физнагрузка в горах может неожиданно снижать сахар.
⬇ Во время подъёма в самолёте пузырьки воздуха могут выталкивать инсулин из помпы из-за снижения давления. Это приводит к непреднамеренной подаче инсулина и гипогликемии.
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
39. ➡️ Более частые проверки уровня глюкозы
Чем чаще вы проверяете уровень глюкозы, тем эффективнее управляете диабетом: можете вовремя скорректировать сахар, если он выходит за пределы нормы. Частые измерения дают ценную обратную связь — что сработало хорошо, а что стоит изменить в будущем. Исследования показывают: высокая частота контроля глюкозы напрямую связана с лучшими показателями — большим временем в целевом диапазоне, снижением риска гипогликемии и более низким HbA1c. Это не просто признак мотивации — данные глюкозы являются ключевым инструментом для принятия решений при диабете.
40. ⬆ ⬇ Организация окружающей среды
➡️ Грамотная организация окружающей среды помогает принимать более осознанные и полезные решения, напрямую влияющие на стабильность сахара.
⬇ Например, одинаковая порция еды на маленькой тарелке кажется более сытной, чем на большой. Поэтому при использовании маленьких тарелок люди обычно съедают меньше.
⬆ Другой пример - наличие визуальных раздражителей. Если на столе постоянно лежат сладости или другая вредная еда, то вы будете чаще их есть.
41. ⬆ ⬇ Ошибки в принятии решений
Когнитивные искажения в принятии решений могут серьёзно влиять на выборы, связанные с питанием, инсулином и управлением диабетом 1 типа. Ниже примеры искажений, которые стоит учитывать:
⬆ Эффект настоящего (present bias). Люди склонны выбирать немедленное удовольствие, даже если более ценное вознаграждение будет позже. Например, съесть сладкое сейчас приятнее, чем получить стабильно хороший HbA1c через месяц. Это искажение затрудняет соблюдение режима, выбор здоровой еды и регулярную физическую активность, особенно если «сахар нормальный прямо сейчас».
⬆ Избегание потерь (loss aversion). Психологически потеря воспринимается сильнее, чем приобретение. При диабете это часто проявляется в страхе перед гипогликемией — настолько сильном, что человек сознательно соглашается жить с повышенным сахаром. Это влияет на целевые уровни глюкозы (например, 8,0 ммоль/л вместо 5,5), решения об уколах на ночь, коррекциях и проч.
⬆ Негативное мышление (negativity bias). Мы лучше запоминаем неудачи, чем успехи. У диабетиков это часто выражается в фиксации на ошибках («переел», «не рассчитал», «снова гипо»), что приводит к чувству вины, демотивации и выгоранию. Осознанный поиск «светлых точек» — то есть удачных решений и стабильных дней — помогает сместить фокус на то, что работает.
⬆ ⬇ Избирательное сопоставление (selective matching). Человек склонен искать причинно-следственные связи там, где их может не быть. Например: «в тот день я ел манго, и сахар был нормальный — значит, манго мне подходит». Но уровень сахара зависит от десятков факторов — и однократное совпадение не подтверждает закономерность. Важно проверять свои гипотезы повторно.
⬆ ⬇ Репрезентативность (representative bias). Решения часто принимаются на основе ярких, но не типичных примеров. Например, одна ночь с тяжёлой гипо может подтолкнуть к пересмотру всей инсулиновой схемы, даже если предыдущие шесть ночей были стабильными. Это приводит к эмоциональным, а не рациональным корректировкам.
42. ⬆ ⬇ Давление со стороны семьи и общества
⬆ Высокий уровень семейных конфликтов и напряжённости в семье напрямую связан с повышенным HbA1c у детей и подростков с диабетом.
⬆ ⬇ В семьях с постоянной тревогой за ребёнка и избыточным контролем диабет становится источником вины, стыда и сопротивления. Ребёнок или подросток может избегать измерений сахара, чтобы не расстраивать родителей; пропускать инсулин; скрывать ошибки, что приводит к хаосу в управлении.
⬆ ⬇ Социальное давление и желание «быть как все». Особенно у подростков и молодых людей, диабет может вызывать ощущение «инаковости». Это приводит к следующим рискам:
Пропуски инъекций на глазах у сверстников (из-за стеснения).
Срыв с плана питания на вечеринках, праздниках, в кафе.
Игнорирование гипо/гипергликемии, чтобы не «выделяться».
Например, подросток идёт с друзьями в пиццерию, не хочет выглядеть «странным» и ест больше углеводов без дополнительного болюса — в итоге сахар растёт, но он предпочитает не мерить его на глазах у других.
⬆ ⬇ Постоянная критика приводит к ухудшению контроля диабета. Когда человек с диабетом слышит от близких фразы вроде: «Ты не следишь за собой!», «Из-за тебя нам всем тяжело!», «Снова гипо? Ты не можешь даже это контролировать!» — это разрушает уверенность в себе и ощущение, что он способен управлять болезнью.
➡️ Поддерживающая среда работает! Исследования показывают: в семьях и окружении, где принимают болезнь без драмы, уважают границы и самостоятельность диабетика, дают эмоциональную поддержку без давления, гликемические показатели значительно лучше.
Расскажу об удачном эксперименте с нашим 7-летним сыном. Мы стали замечать, что Платон плохо следит за сахаром в школе. Например, он мог проигнорировать низкий сахар, если чем-то увлечен, или не заметить, что телефон сел. Мы решили стимулировать его позитивно. Совместно с ребёнком мы разработали "Миссию Эклер". Условия были следующие: если в течение 6 дней подряд сахар находится в диапазоне от 4 до 8 ммоль/л 75% времени и больше, то мы всей семьёй едим эклеры. И это сработало. Для него это стало ежедневным обрядом вечером писать процент хорошего сахара - и он стал лучше за ним следить. И, да, мы теперь почти еженедельно едим эклеры :)
Last updated